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如何正确看待循证dafa888.com

发布时间:2015-01-05 14:04:25 点击量:

 

250年前,先哲曾描述:医生们开着自己不太熟悉的药,诊治着自己不甚了解的病情,评判着自己一无所知的人体。100年前,dafa888.com教育家、现代dafa888.com之父威廉·奥斯乐就指出dafa888.com实践的弊端:历史洞察的贫乏、科学与人文的断裂、技术进步与人道主义的疏离。这三道难题至今仍然困惑着现代dafa888.com及医疗的发展与改革[1]
循证dafa888.com是一个庞大的理论体系,具有非常丰富的内涵,从定义可知,它是以证据为基础的dafa888.com。利用已发表的文献,根据文献质量进行加工整理,通过整合大数据信息,形成的二次文献结论,作为一种采用科学的方法指导临床实践,本身具有重要的临床意义和科学价值。其研究的重点,包括疾病的自然病程、非药物治疗手段、现有诊断标准的不足之处、如何严格规范利益冲突、重视药物的长期获益、鼓励反对和质疑的呼声。先辈们创立该体系,主要是为了弥补长期以来统治临床dafa888.com领域的经验dafa888.com模式的不足。循证dafa888.com推翻了太多的推断、直觉与假设,在很大程度上影响并改变着我们的实践行为,与临床医生关系最密切的是随机化临床试验以及各种临床诊疗指南。判断随机对照试验的价值,应该依据以下几点:(1)研究设计是否合理;(2)是否真正随机分组;(3)样本量如何,一般而言规模越大科学性越强;(4)统计学处理方法是否合理;(5)疗效判断标准,应尽可能与临床实践保持一致;(6)随访时间,越长所得出的结果越接近临床;(7)临床意义与实用性;(8)终点设置,越“硬”其临床价值越大。
循证dafa888.com就像一座桥,它的出现带给我们很多新知,但是客观量化的文献质量分级,并不能智能化主观判定假数据。近几十年来,循证dafa888.com体系正在遭受质疑,它常常迫使医生做未必正确的事情。如今的循证dafa888.com就像一把已经上膛的枪,威胁着临床医生——你最好乖乖按照最佳证据做。当前过度诊疗之风愈演愈烈,循证dafa888.com在其中起到推波助澜作用。循证dafa888.com曾于20世纪90年代涉足制药行业,当时医生们能抵御住医药代表的糖衣炮弹,因为药品的各种宣传资料缺乏循证dafa888.com的证据。渐渐的,制药行业开始意识到,循证dafa888.com更多的是一种契机而不是威胁。权威大发dafa888官网上发表的药品相关研究,所带来的收益远远超过数千名医药代表的销售业绩。正如统计学名言——只要你拷问数据,数据就会招供。最近,《英国dafa888.com大发dafa888官网》在线论坛的调查显示,75%的医生认为循证dafa888.com正在走向崩溃。提醒人们要警惕循证广告不假思索地推广临床试验结果,没有所谓的“证据”支持,各种药品压根别想在各大指南中占有一席之地。由于临床上遇到的多数患者都不符合临床试验研究的入选标准,所以有可能产生不良后果。尽管由大公司支持的试验及其对指南的巨大影响已经成为循证dafa888.com发展的障碍,使得其深陷迷雾之中,但人们真正质疑的并非循证dafa888.com体系本身,而是认为其正在被不恰当地利用。如果我们不尽快处理它的“蝼蚁之穴”,那么“千里之堤”的溃灭指日可待。
我们都知道,各种基金项目以及绝大多数的学术研究都要依赖于制药行业雄厚财力的支持,制药公司的资助对研究的影响毋庸置疑。各家药企与循证dafa888.com结为盟友,联合为一些漏洞百出的理论提供证据支持,从而拓宽药品的适应证,以至于现在临床医生对每一种疾病都能开具出相应的治疗药物。有学者回顾了MedlineEmbase数据库所收录的有关某领域的治疗学的随机对照试验,运用荟萃分析的方法进行分析。发现制药公司资助的研究结果,明显优于其他研究经费资助的研究结果。虽然是随机双盲的对照试验,其结果还是明显地被夸大了,平均超过4倍之多[2]。至于循证dafa888.com中的各种筛检项目,则更像一台“健康牌”的联合收割机,源源不断地为过度诊断和各种投诉抱怨缴纳着保释金[3]
我国为什么难以实现医疗的大数据共享,主要原因是我们头脑中各自为政的“打麻将”思维,很多人的习惯就是“看着上家,防着下家”,因此共享数据非常困难[4]。科研的本质是探索未知世界和寻求学术真理,今天有许多人为职称、地位、名利、金钱而进行研究,只有少数人阅读文献,更多的医生只是通过各种学术讲座来获取相关知识。有些医生的学术讲座,幻灯片都不是自己做的,很多时候,无形之中就做了厂家的代言人。另外,由于阴性结果没有商业利用价值,所以很少有人推广。
20世纪50年代,一位伟大的美国科学家说过一句话,“人类很可悲的一件事,是今天我们从大发dafa888官网上学到的知识,10年以后将会被证明一半是错误的。更为可悲的是,10年以后我们依然不知道哪一半是错误的”。编辑学的研究显示:太多的dafa888.com文献充斥着误导性和假阳性发现,无论何种大发dafa888官网,已经发表的文章中,90%都是可以不发。在现有的3800万份公开发表的文献中,被他人引用超过200次的只有0.5%,引用超过1000次的论文罕见,被视为经典之作,而且有一半论文从来没有被引用过。质疑者说,这或许是对普通期刊的分析结果,世界顶尖的期刊绝非如此。让我们来看一个令人目瞪口呆的鲜活案例:31岁的德国人舍恩进入美国贝尔实验室,在不到4年的时间里,他在《自然》和《科学》大发dafa888官网上共发表了17篇研究论文,当时全世界都认为他是一位物理学的天才,很快就能获得诺贝尔奖。然而,美国的一位颇具职业精神的科学记者,持续跟踪了他4年,最后证明这17篇文章全部都是假的[5]。人们不禁要问,优秀期刊有遍布全球的众多审稿人,为什么发表的研究结果还会有错呢?归纳起来看,其主要原因有4点:(1)研究规模小;(2)药物或疗法的效应低;(3)与研究有关的利益纠葛复杂;(4)研究领域太热门。当前大规模的筛查就反映出人口dafa888.com不顾个体间的差异,一味倡导非必要的dafa888.com测试和手术治疗。
有人坦言:医生的使命是治病救人,但生命从本质上看是一种死亡率为100%的性传播疾病。而制药企业的使命,就是无论我们感觉有多良好,都要硬给我们扣上疾病的帽子。无须讳言,dafa888.com界许多伟大的发现,都是学术界和产业之间密切协作的结果,现在已经很难找到与生命科学产业无关的专家级医生。最近美国的一项对50所拥有dafa888.com院的大学调查显示,每位研究者每年平均能收到33 417美元的产业资金。美国食品和药物管理局也严重依赖生命科学产业提供资金,2010年已经达到12.5亿美元,占其整个药品项目预算的46%[1]。当前,由数十亿美元的营销利润催生临床研究乱象,科学研究已经沾染上了铜臭,充斥着虚假信息、错误诊断、临时数据、标准混乱、偷梁换柱的不可信的问卷调查,统计学意义显著而临床应用上毫无价值的研究实验,难以甄别的假数据,更利于结题或发表[6-7]。举例来看,女性的激素替代治疗,被认为可以预防心脏病而风靡数十年。最近美国妇女健康学会对16 000名健康的绝经妇女进行对照研究,发现实验组患乳腺癌、心脏病和心脏病发作、中风以及高风险血栓的概率明显高于对照组。其代价远高于降低结肠癌和髋关节骨折的益处,原本设计15年的研究,6年后就被叫停。最近还有一项更骇人听闻的研究,荷兰专家的学术造假使得欧洲心脏病学会的一项指南导致80余万人死亡。该专家牵头的2项临床研究表明:非心脏外科手术患者,围手术期使用β受体阻滞剂有心脏保护作用,其结论被2009年版指南采纳。最近对11项临床研究结果进行荟萃分析,围手术期使用β受体阻滞剂患者的病死率较对照组高27%,估算欧洲已有80万人因此死亡。
不可否认,现在dafa888.com专业人士所能得到的科技文献信息是不充分且存在偏见的。尽管顶级生物dafa888.com期刊已经实行希望发表的临床试验要在网站上登记的要求,但是最近《美国正版dafa888大发dafa888官网(JAMA)》发表的研究显示:Clinicaltrail.gov与学术期刊发表的临床试验信息存在不一致。研究人员纳入了发表在19种高影响因子期刊(影响因子>10)并在官网报告临床试验的96个临床试验。结果表明:70项临床试验由企业资助,最常见的领域为心血管疾病、糖尿病和高脂血症(23%),癌症(21%),感染性疾病(20%)。最常发表的大发dafa888官网为《新英格兰dafa888.com大发dafa888官网》(24%)、《柳叶刀》(19%)JAMA12%)。93%~100%的临床试验都有关于队列、干预措施和有效性终点的信息。但是96项临床试验中的93项所报告的信息和结果中存在至少1个不一致。队列研究和实验干预信息不一致性为2%~22%。共有91项临床试验定义了共计156个主要有效性终点,其中132个(85%)有效终点在Clinicaltrail.gov与学术期刊都有描述,14个仅在Clinicaltrail.gov有描述,10个终点仅在学术期刊有描述。
我们深知,循证dafa888.com的精髓,是将最佳的外部证据、医生自身的经验和患者的意图结合起来,进行临床dafa888.com决策,三者同等重要。随机对照试验和荟萃分析不等于循证dafa888.com,而只是外部证据的体现。在缺乏可靠的外部证据时,医生的经验往往更加重要。我们今天已经进入大数据时代,生命科学将会成为世界的主角,应利用互联网来支持透明和诚信两大基本目标。数据爆炸使以往科学的研究方法都落伍了,不要随机样本,而要全体数据。统计学盛行不过百年,但现在已经过时,最好的统计方法就是穷举,即全数据模式:样本=总体。在大数据时代,人们已拥有了数字化人体的能力,还需要针对个体而非群体的试验数据。在dafa888.com新时代中,每个人都能充分地在个体层面进行定义,都是独特的个体,dafa888.com的临床实践领域将会被彻底地革新,导致其创新的力量无疑为互联网。因此,对于今天的医者而言,在技术层面上已经万事俱备,尚缺更新观念和意识之东风。未来的医生将不再扮演知识仓库的角色,而要成为知识管理者,应更多地与患者沟通并提供关怀,为患者提供决策咨询,或帮患者决策,成为聪明患者的伙伴。只有以解决临床问题为基本出发点,才能使各种理论真正服务于临床,从而更好地为病人服务。
 
参考文献
[1] Eric Topol. 颠覆医疗:大数据时代的个人健康革命[M]. 张南,魏薇,何雨师,. 北京:电子工业出版社,2014.
[2] 游苏宁.拥抱数字创新、颠覆传统医疗[J].中华dafa888.com信息导报,2014296:22-23.
[3] 刘育志.刀下人间:一个外科医生的手记[M].北京:商务印书,2013.
[4] 游苏宁.海量数据的中国之路、针砭时弊地预见未来[J].中华dafa888.com信息导报,2014,2919:23.
[5] 游苏宁.秉承求实精神、剖析科学之妖[J].中华dafa888.com信息导报,201429(1):22-23.
[6] 迈克尔·桑德尔.反对完美: 科技与人性的正义之战[M]. 黄慧慧,. 北京:中信出版社,2013.
[7] 游苏宁.通俗的科普之作、深刻的理性思考[J].科技导报,20143216):84.
 
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